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汽车估损师-财产保险公司机动车辆保险索赔申请书


日期:2013-04-29  阅读:


机动车辆保险索赔申请书

报案编号:            

被保险人:

保险单号:

厂牌型号:

号牌号码:

牌照底色:

车辆种类:

出险时间:

出险原因:

报案人:

报案时间:

报案方式: □电话   □传真   □上门   □其他

是否第一现场报案:  □是  □否

联系人:

联系电话:

出险地点:

出险地邮政编码:

出险地点

分类

□高速公路  □普通公路  □城市道路

□乡村便道和机耕道  □场院及其他

车辆已行驶里程:

已使用年限:

车辆初次登记日期:

处理部门:□交警  □其他事故处理部门  □保险公司  □自行处理

排量/功率:

驾驶人员情况

驾驶人员姓名:  

初次领证日期:     年   月   日

驾驶证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型:□A  □B  □C  □其他

性别:□男  □女

年龄:

□职业驾驶员       □国家社会管理者        □企业管理人员

□私营企业主       □专业技术人员          □办事人员

□个体工商户       □商业服务业员工        □产业工人

□农业劳动者       □军人                 □其他

文化程度

□研究生及以上   □大学本科   □大专   □中专   □高中   □初中及以下

事故经过:(请您如实填报事故经过。报案时的任何虚假、欺诈行为,均可能成为保险人拒绝赔偿的依据)

                                            报案人签字: 年    月    日

××财产保险公司: 本人的保险车辆发生的上述事故已结案,相关的索赔材料已整理齐全,现特向贵公司提出索赔申请。

本人声明:以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠,没有任何虚假和隐瞒。

此致

                                            被保险人签章: 年    月    日


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关键字:保险 编号 申请书 索赔 报案 机动车
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