全国汽车岗位技能培训课程

机动车辆保险索赔申请书

报案编号：            

被保险人：

保险单号：

厂牌型号：

号牌号码：

牌照底色：

车辆种类：

出险时间：

出险原因：

报案人：

报案时间：

报案方式： □电话   □传真   □上门   □其他

是否第一现场报案：  □是  □否

联系人：

联系电话：

出险地点：

出险地邮政编码：

出险地点

分类

□高速公路  □普通公路  □城市道路

□乡村便道和机耕道  □场院及其他

车辆已行驶里程：

已使用年限：

车辆初次登记日期：

处理部门：□交警  □其他事故处理部门  □保险公司  □自行处理

排量/功率：

驾驶人员情况

驾驶人员姓名：  

初次领证日期：     年   月   日

驾驶证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型：□A  □B  □C  □其他

性别：□男  □女

年龄：

职

业

分

类

□职业驾驶员       □国家社会管理者        □企业管理人员

□私营企业主       □专业技术人员          □办事人员

□个体工商户       □商业服务业员工        □产业工人

□农业劳动者       □军人                 □其他

文化程度

□研究生及以上   □大学本科   □大专   □中专   □高中   □初中及以下

事故经过：（请您如实填报事故经过。报案时的任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据）

                                            报案人签字： 年    月    日

××财产保险公司： 本人的保险车辆发生的上述事故已结案，相关的索赔材料已整理齐全，现特向贵公司提出索赔申请。

本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。

此致

                                            被保险人签章： 年    月    日